Paris
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Le Docteur Riccardo Marsili de Paris propose le Double Plan en chirurgie d’augmentation mammaire comme alternative aux indications pour l’utilisation du plan subfascial.

Cette méthode consiste à créer une poche où l’implant n’est recouvert par le muscle pectoral que dans son tiers supérieur et par le fascia dans le reste. Les proportions de ces composants sont ajustées en fonction des caractéristiques anatomiques de chaque cas.

Les indications de la technique sont les mammoplasties primaires, et plus spécifiquement les secondaires avec ptosis, encapsulation ou ripling.

La décision de se lancer dans l’augmentation mammaire ?

La décision d’augmenter le volume des seins comporte deux étapes fondamentales : la première, évidemment, concerne le désir de la patiente, avec toutes les implications fantastiques et les réalités sociales qu’elle comporte et qui ne tiennent généralement pas compte des arguments techniques, et la seconde, purement médicale, doit tenir
compte des aspirations et des paramètres cliniques objectifs, en tenant compte des caractéristiques spécifiques de chaque patiente.

Il en résulte un plan chirurgical qui doit inclure le type d’approche, le type d’implant et l’emplacement du plan de placement pour assurer une couverture appropriée et adéquate dans chaque cas. En mammoplastie d’augmentation primaire, il est courant pour le chirurgien de choisir une position de la prothèse derrière la glande (sous-glandulaire),
totalement derrière le muscle pectoral (sous-pectoral ou intermusculaire) ou sous-facial (prémusculaire). A notre avis, ce dernier emplacement est l’alternative logique et rationnelle à l’emplacement sous-glandulaire . Chacun de ces plans a ses indications spécifiques, ainsi que ses inconvénients.

Les patientes candidates à l’augmentation mammaire présentent des caractéristiques très variables en ce qui concerne l’enveloppe des seins, le parenchyme et les tissus adjacents. Les seins ptotiques, les seins avec leur pôle inférieur rétréci et les seins qui ont déjà des implants mais avec des défauts de forme offrent également des défis uniques qui ne sont généralement pas résolus sans inconvénients lorsqu’une procédure d’inclusion subglandulaire, subfasciale ou sous-musculaire rigoureuse est utilisée.

Ces considérations, valables pour les mammoplasties primaires, le sont encore plus pour les mammoplasties secondaires avec ptose, capsule contractile ou ripling.

La possibilité de combiner deux plans pour l’emplacement de la poche qui abritera la prothèse est une ressource importante dont il faut tenir compte des avantages.

Le Dual Plane décrit par Tebbetts est une procédure d’augmentation mammaire où l’implant repose dans sa moitié supérieure derrière le muscle pectoral majeur et dans sa moitié inférieure, partiellement derrière le parenchyme mammaire et la cellule sous-cutanée ; il libère également le muscle pectoral au niveau costal et sternal.

Avantages de la technique Double Plan pour l’augmentation mammaire

Les avantages et les limites des plans sous-musculaires et sous-aponévrotiques des mammoplasties d’augmentation sont bien connus ; nous croyons qu’en combinant les deux méthodes, nous obtenons une équation bénéfique qui fournit le meilleur de chacune d’elles. C’est pourquoi, connaissant les travaux de Baxter et Gea Martín et basés sur les contributions de Robles et Tebbets, nous avons appliqué cette méthodologie qui utilise un segment ou une bande de muscle variable dans le pôle supérieur et une couverture sous-faciale dans la zone restante. Ainsi, nous donnons une couverture adéquate à l’implant, ce qui fournit également une action de support en générant une cavité de
support.

Notre intérêt est d’étendre les indications du plan sous-aponévrotique en renforçant l’épaisseur des tissus des quadrants supérieurs avec le muscle pectoral lorsque le fascia n’est pas suffisamment couvert chez les femmes minces, pour prévenir et/ou corriger des défauts tels que l’ondulation et/ou le pas. Puisqu’il n’est pas nécessaire d’utiliser toute la masse musculaire, nous réduisons les dommages causés à sa fonction.

La dimension horizontale du tiers supérieur de l’ovale qui forme la poche est plus petite par rapport à celle de l’équateur du même, raison pour laquelle les désinsertions ou
dissections paraesternales nécessaires au niveau des espaces 3er et 4º sont minimales.

Dans les seins ptosiques et dans les cas où les pôles mammaires inférieurs sont resserrés, le plan sous-aponévrotique est d’une meilleure adaptabilité qu’une couverture musculaire totale, qui doit être traitée au moyen de sections stratégiques lorsqu’elle est dépassée ou lorsque la poche s’étend dans la direction inférieure, afin d’éviter des défauts dans la double bulle.

A notre avis, la variété technique que nous décrivons n’est pas applicable chez les patients extrêmement minces ou chez les patients adénomastectomisés, où la surface totale du muscle est le facteur primordial de couverture.

Le muscle, en maintenant une certaine continuité dans ses insertions par son aponévrose, ne se déplace pas en contraction, de sorte que l’effet sur l’implant est réduit à un léger écrasement, diminuant la possibilité de ce que l’on appelle les “seins dynamiques”  par adhésion des secteurs distaux du muscle désinserti à la capsule naturelle qui provoque son déplacement. Ce phénomène est fréquent lors de l’utilisation de méga-sacs, d’implants lisses et de libérations musculaires importantes.

En référence à ce dernier point et comme précédent à la méthode que nous exposons, les implants retromusculaires que nous avons utilisés ont été texturés, les poches juste et les libérations musculaires limitées, maintenant la continuité aponévrotique.

Conclusions

La technique du double plan que nous analysons est un moyen de rationaliser les ressources tissulaires disponibles en limitant les altérations fonctionnelles et en
optimisant la couverture dans les différents secteurs de la poche de l”implant mammaire.

Nous présentons une variation de la procédure subfasciale et sous-musculaire qui permet d’adapter la technique pour prévenir et corriger des déformations spécifiques.

En précisant les avantages de chaque plan, nous aspirons à mettre en valeur les ressources techniques en faveur d’une équation bénéfique en faveur de bons résultats.


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