Paris
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Le Docteur Riccardo Marsili de Paris
propose le Double Plan en chirurgie d’augmentation mammaire comme
alternative aux indications pour l’utilisation du plan subfascial.
 
Cette
méthode consiste à créer une poche où l’implant n’est recouvert par le
muscle pectoral que dans son tiers supérieur et par le fascia dans le
reste. Les proportions de ces composants sont ajustées en fonction des
caractéristiques anatomiques de chaque cas.

Les indications de
la technique sont les mammoplasties primaires, et plus spécifiquement
les secondaires avec ptosis, encapsulation ou ripling.

La décision de se lancer dans l’augmentation mammaire ?

La
décision d’augmenter le volume des seins comporte deux étapes
fondamentales : la première, évidemment, concerne le désir de la
patiente, avec toutes les implications fantastiques et les réalités
sociales qu’elle comporte et qui ne tiennent généralement pas compte des
arguments techniques, et la seconde, purement médicale, doit tenir
compte des aspirations et des paramètres cliniques objectifs, en tenant
compte des caractéristiques spécifiques de chaque patiente.

Il en
résulte un plan chirurgical qui doit inclure le type d’approche, le
type d’implant et l’emplacement du plan de placement pour assurer une
couverture appropriée et adéquate dans chaque cas. En mammoplastie
d’augmentation primaire, il est courant pour le chirurgien de choisir
une position de la prothèse derrière la glande (sous-glandulaire),
totalement derrière le muscle pectoral (sous-pectoral ou
intermusculaire) ou sous-facial (prémusculaire). A notre avis, ce
dernier emplacement est l’alternative logique et rationnelle à
l’emplacement sous-glandulaire . Chacun de ces plans a ses indications
spécifiques, ainsi que ses inconvénients.

Les patientes
candidates à l’augmentation mammaire présentent des caractéristiques
très variables en ce qui concerne l’enveloppe des seins, le parenchyme
et les tissus adjacents. Les seins ptotiques, les seins avec leur pôle
inférieur rétréci et les seins qui ont déjà des implants mais avec des
défauts de forme offrent également des défis uniques qui ne sont
généralement pas résolus sans inconvénients lorsqu’une procédure
d’inclusion subglandulaire, subfasciale ou sous-musculaire rigoureuse
est utilisée.

Ces considérations, valables pour les mammoplasties
primaires, le sont encore plus pour les mammoplasties secondaires avec
ptose, capsule contractile ou ripling.

La possibilité de combiner
deux plans pour l’emplacement de la poche qui abritera la prothèse est
une ressource importante dont il faut tenir compte des avantages.

Le
Dual Plane décrit par Tebbetts (3) est une procédure d’augmentation
mammaire où l’implant repose dans sa moitié supérieure derrière le
muscle pectoral majeur et dans sa moitié inférieure, partiellement
derrière le parenchyme mammaire et la cellule sous-cutanée ; il libère
également le muscle pectoral au niveau costal et sternal.

Avantages de la technique Double Plan pour l’augmentation mammaire

Les
avantages et les limites des plans sous-musculaires et
sous-aponévrotiques des mammoplasties d’augmentation sont bien connus ;
nous croyons qu’en combinant les deux méthodes, nous obtenons une
équation bénéfique qui fournit le meilleur de chacune d’elles. C’est
pourquoi, connaissant les travaux de Baxter et Gea Martín (11-13) et
basés sur les contributions de Robles et Tebbets, nous avons appliqué
cette méthodologie qui utilise un segment ou une bande de muscle
variable dans le pôle supérieur et une couverture sous-faciale dans la
zone restante. Ainsi, nous donnons une couverture adéquate à l’implant,
ce qui fournit également une action de support en générant une cavité de
support.

Notre intérêt est d’étendre les indications du plan
sous-aponévrotique en renforçant l’épaisseur des tissus des quadrants
supérieurs avec le muscle pectoral lorsque le fascia n’est pas
suffisamment couvert chez les femmes minces, pour prévenir et/ou
corriger des défauts tels que l’ondulation et/ou le pas. Puisqu’il n’est
pas nécessaire d’utiliser toute la masse musculaire, nous réduisons les
dommages causés à sa fonction.

La dimension horizontale du tiers
supérieur de l’ovale qui forme la poche est plus petite par rapport à
celle de l’équateur du même, raison pour laquelle les désinsertions ou
dissections paraesternales nécessaires au niveau des espaces 3er et 4º
sont minimales.

Dans les seins ptosiques et dans les cas où les
pôles mammaires inférieurs sont resserrés, le plan sous-aponévrotique
est d’une meilleure adaptabilité qu’une couverture musculaire totale,
qui doit être traitée au moyen de sections stratégiques lorsqu’elle est
dépassée ou lorsque la poche s’étend dans la direction inférieure, afin
d’éviter des défauts dans la double bulle.

A notre avis, la
variété technique que nous décrivons n’est pas applicable chez les
patients extrêmement minces ou chez les patients adénomastectomisés, où
la surface totale du muscle est le facteur primordial de couverture.

Le
muscle, en maintenant une certaine continuité dans ses insertions par
son aponévrose, ne se déplace pas en contraction, de sorte que l’effet
sur l’implant est réduit à un léger écrasement, diminuant la possibilité
de ce que l’on appelle les “seins dynamiques”  par adhésion des
secteurs distaux du muscle désinserti à la capsule naturelle qui
provoque son déplacement. Ce phénomène est fréquent lors de
l’utilisation de méga-sacs, d’implants lisses et de libérations
musculaires importantes.

En référence à ce dernier point et comme
précédent à la méthode que nous exposons, les implants retromusculaires
que nous avons utilisés ont été texturés, les poches juste et les
libérations musculaires limitées, maintenant la continuité
aponévrotique.

Conclusions

La technique du double
plan que nous analysons est un moyen de rationaliser les ressources
tissulaires disponibles en limitant les altérations fonctionnelles et en
optimisant la couverture dans les différents secteurs de la poche de
l’implant mammaire.

Nous présentons une variation de la procédure
subfasciale et sous-musculaire qui permet d’adapter la technique pour
prévenir et corriger des déformations spécifiques.

En précisant
les avantages de chaque plan, nous aspirons à mettre en valeur les
ressources techniques en faveur d’une équation bénéfique en faveur de
bons résultats.


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